河南省机动车辆保险理赔服务

基本规范

（经2015年10月14日七届三次财产险专业委员会审议修订）

第一章  总则

第一条  为保护保险消费者合法权益，规范河南省财产保险公司机动车辆保险业务经营行为，提升车险理赔服务质量，树立行业良好形象，特制定《河南省保险行业机动车辆理赔服务基本规范》。

第二条  本规范适用于在豫各财产保险公司。

第三条  本规范是各在豫各财产保险公司车险理赔服务过程中应达到的基本服务标准，各公司可制定高于本规范的服务标准和要求。

第二章  理赔组织架构

第四条  在豫各财产保险公司应建立健全理赔服务组织领导体系。省、市各级机构应明确负责理赔工作的班子成员，设立专门部门，指定专人负责理赔服务工作。县级机构应明确负责理赔工作的班子成员，指定专人负责理赔服务工作，鼓励设立专门部门。

第五条  在豫各财产保险公司应明确理赔岗位各相关人员资格条件，建立理赔人员培训考试及考核评级制度，制订与业务规模、理赔管理和客户服务需要相适应的理赔资源配置办法等。根据所属机构业务规模、发展速度及地域特点，合理配置理赔资源，配备专职工作人员，配置充足的车辆设备及相关器材。

（一）营销服务部以上经营机构应设立固定理赔服务场所或在营业场所内设立相对独立理赔服务区域，对外公布理赔服务场所地址和电话。理赔服务场所应保证交通便利、标识醒目。

（二）在未设分支机构的地区，保险公司应制定切实可行的理赔服务方案，保证报案电话畅通，采取委托第三方等便捷方式为客户提供及时查勘、定损和救援等服务。在承保时，应向客户明确说明上述情况，并告知理赔服务流程。

第六条  在豫各财产保险公司应高度重视和加强理赔服务队伍建设，针对不同理赔岗位风险特性，制订严格的岗位互掣制度。核保岗位不得与核损、核价、核赔岗位兼任。同一赔案中，查勘、定损与核赔岗位，核损与核赔岗位之间不得兼任。在一定授权金额内，查勘、定损与核损岗位，理算与核赔岗位可兼任，但应制定严格有效的事中、事后抽查监督机制。

第七条  在豫各财产保险公司应建立理赔岗位职责、上岗条件、培训、考核、评级、监督等管理制度和机制，建立理赔人员技术培训档案及服务投诉档案，如实记录理赔人员技能等级、培训考核情况和服务标准执行情况。

第八条  在豫各财产保险公司应对理赔人员进行岗前、岗中、晋级培训并考试。

（一）岗前培训：各岗位人员上岗前应参加岗前培训和考核，培训时间不应少于60小时，考试合格后可上岗工作；

（二）岗中培训：公司应通过集中面对面授课、视频授课等形式，对各岗位人员进行培训。核损、核价、医疗审核、核赔人员每年参加培训时间不应少于100小时，其他岗位人员每年参加培训时间不应少于50小时；

（三）晋级培训：各岗位人员晋级或非核损、核价、医疗审核、核赔岗位人员拟从事核损、核价、医疗审核、核赔岗位的，应经过统一培训和考试，合格后可晋级。

第九条  在豫各财产保险公司应对合作单位加强管理，包括合作修理厂、合作医疗机构、医疗评残机构、公估机构以及其他保险中介机构的管理。

（一）公司在选择合作单位时，应保证公正、公平、公开原则，维护被保险人、受害人以及保险人的合法权益，依法选择，严格管理，建立准入、考核、监督及退出机制。

（二）选择合作修理厂，应签订维修合作协议。承修方要保证维修质量、维修时间达到客户满意，保险公司应协助客户跟踪维修质量与进度，不得强制指定或变相强制指定车辆维修单位。

（三）严格理赔权限管理

1.严禁将核损、核价、医疗审核、核赔等关键岗位理赔权限授予合作单位等非本公司系统内的各类机构或人员。

2.原则上不允许合作单位代客户报案，代保险公司查勘、定损（专业公估机构和保险专业代理机构除外），代客户理赔。

第三章  基础服务规范

第十条  在豫各财产保险公司应将理赔服务要求贯彻于理赔全过程，包括接报案、查勘定损、风险管理、客户回访、投诉处理等内容。加强理赔服务人员教育培训，牢固树立“服务至上、客户第一”的意识，对客户应使用规范服务用语，做到态度和蔼、热情耐心、有问必答、注重礼仪。

第十一条  在豫各财产保险公司应严格遵守各项法律法规和对外公布的服务承诺，忠实履行保险合同义务，诚实守信、合法经营。理赔过程中禁止出现下列行为：

（一）理赔人员“吃、拿、卡、要”、故意刁难客户，或利用理赔权限谋取个人私利；

（二）利用赔案强制被保险人提前续保；

（三）冒用被保险人名义缮制虚假赔案；

（四）无正当理由注销赔案；

（五）错赔、惜赔、拖赔、滥赔；

（六）理赔人员与客户内外勾结采取人为扩大损失等非法手段骗取赔款，损害公司利益的行为；

（七） 其他侵犯客户合法权益的失信或违法违规行为。

第十二条　理赔服务人员接待客户应使用规范用语，禁止使用服务禁语。

(一)文明用语

１．客户前来办理业务时，应说“您好”或“欢迎光临”。

２．客户等待时间较长时，应说“对不起，请稍等”或“请稍坐一会儿”。

３．客户找错柜台时，应说“对不起，请到***柜台”或“对不起，请到***部门办理”。

４．给客户支票或赔款时，应说“请您收好”。

５．接听电话时应先说“您好，******（公司简称）”。

(二)服务禁语

１．客户咨询保险业务时，禁止说“墙上贴着，自己去看”或“不知道，问别人去”。

２．客户再次咨询保险业务时，禁止说“不是告诉你了吗？怎么回事？”。

３．接到客户报案时，禁止说“怎么搞的”或“又出事了”。

４．客户对赔偿有异议时，禁止说“不能赔就是不能赔”。

第十三条  在豫各财产保险公司应在与理赔相关的营业场所或服务场所，张贴统一印制的索赔指引或索赔流程图，在保险凭证和保险宣传资料上明示服务电话，制订并对外公布理赔服务承诺。

第四章  报案受理时效

第十四条  在豫各财产保险公司应建立快捷高效的24小时×365天理赔服务专线电话，全天候接受理赔报案、咨询和投诉，保证报案电话畅通，在非突发性灾害期间，接通率不低于85%。专线电话应通过各种形式向社会公示，将该号码明示于公司宣传文本（保单、保卡、名片等）并明确告知客户，不得随意更改。

第十五条  在豫各财产保险公司理赔服务专线电话转人工接听如无突发性灾害应该在1分钟内接通。总公司建立理赔服务专线电话的，要加强协调沟通，保证服务时效。

第五章  接案调度时效

第十六条  保险公司接到报案后，对于需要现场查勘的案件，应在接到报案后5分钟内进行查勘调度，将查勘人员姓名、联系电话、事故号等受理报案信息告知客户。

第十七条  接报案工作人员应使用规范服务用语，仔细询问并记录报案信息，报案记录应尽可能详尽，至少应包括以下内容：保单信息、出险车辆信息、被保险人信息、报案人信息、驾驶员信息、出险情况、损失情况、事故处理及施救等情况，并及时将报案信息录入理赔信息系统，并于3日内完成系统立案。接报案人员应做报警、县级以上医院医保范围用药等重要事项的提醒告知。

    第十八条  完成报案记录后，接报案人员或查勘人员要及时向报案人或被保险人详细明确说明理赔处理流程和所需证明材料等有关事项。

第六章  事故查勘时效

第十九条  在豫各财产保险公司应提供24小时×365天的保险事故理赔查勘服务。

第二十条  查勘人员应在接到查勘调度安排后5分钟内与客户取得联系，就不同的事故类型与客户沟通，告知不同的理赔流程和索赔须知等处理方式。

第二十一条  需要现场查勘的，查勘人员确认地点后，市区保证在30分钟内到达现场，县级及县级以下地区保证在1小时内到达现场；

查勘人员确因特殊情况难以按时到达的，应主动联系客户说明情况，以取得客户谅解。

需要补充查勘现场的事故，应当自首次查勘事故车辆之后48 小时内联系报案人，协商确定查勘的时间、地点和方式。

第二十二条  查勘人员到达现场后应主动协助客户采取措施减少损失，认真调查取证，详细记录客户信息，及时出具定损单，并详细告知客户理赔程序和所需资料。对重要事项要重点提醒，避免客户多次往返。

对于涉及人员伤亡的事故， 保险公司应当自报案受理

之后 72 小时内主动联系报案人，跟访案情。

第七章  车辆核损时效

第二十三条  定损应按照公平、公正的原则，准确、合理、快速的核定保险事故损失；保险公司提供定损服务时不得强制指定修理厂或配件供应商。

第二十四条  保险公司应自报案受理或事故查勘完成一日内联系客户，约定对事故车辆损失核定的具体时间，并在以下时限内核定事故车辆损失项目和金额：

（一）估损金额在 0.2 万元（含）以内，且损失直观、无需拆检的事故车辆，除客户另有要求外， 保险公司应在事故查勘的同时核定损失；

（二）估损金额 0.2 万元至 5 万元（含）以内的损失，应自约定的日期或事故车辆拆检完成之日起7日内核定损失；

（三）估损金额 5 万元至 10 万元（含）以内的损失，应自约定的日期或事故车辆拆检完成之日起15日内核定损失；

（四）估损金额 10 万元以上的损失，应自约定的日期或事故车辆拆检完成之日起30日内核定损失；

（五）事故车辆的损失超过该车实际价值 70%以上；或者事故车辆涉及特种、稀有和老旧车型；以及客户或承修人对估损金额提出异议的案件，保险公司可与客户另行约定损失核定时限。

第八章  理算核赔时效

第二十五条  保险公司收到客户的书面赔偿请求及有关证明和资料后，应当按照保险合同的约定及时审核，认为有关的证明和资料不完整的，应当按照以下时限要求一次性通知客户补充提供：

（一）仅涉及保险车辆损失的理赔案件在1日内通知；

（二）涉及其它财产损失的理赔案件在3日内通知；

（三）涉及人身伤亡或情形特别复杂的理赔案件在10日内通知。

第二十六条  保险公司应当自初次收到索赔请求及有关证明和资料、或再次收到客户补充提供的证明和资料之日起，按照以下时限要求核, 定是否属于保险责任，并将结果通知被保险人或其委托人：

（一）仅涉及保险车辆损失的理赔案件在3日内核定；

（二） 涉及其它财产损失和涉及人身伤亡的理赔案件在10日内核定； 

（三）情形特别复杂的理赔案件在30日内核定。

第二十七条  对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起３天内发出拒赔通知书并说明理由。对不予理赔客户，应做好解释和安抚工作，取得客户的理解。

第九章  赔款支付时效

第二十八条  对于核定属于保险责任的理赔案件，保险公司应在与客户就赔付协议达成一致，客户提供索赔资料齐全后，按照以下时限通知客户并支付赔款：

（一）0.2万元（含）以下案件， 在1个工作日内通知支付；

（二）0.2万-1万元（含）案件，在3个工作日内通知支付；

（三）1万元-5万元（含）案件，在5个工作日内通知支付；

（四）5万元-10万元（含）案件，在7个工作日内通知支付；

（五）10万元以上案件，在10个工作日内通知支付。

在赔款成功支付后，公司应通过电话、短信或书面等方式告知客户。

第二十九条  保险公司自收到索赔请求和有关证明、资料之日起60日内，对其赔偿数额不能确定的，应根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付。最终确定赔偿数额后，支付相应差额。

如发生争议，应认真做好解释工作并明确告知客户解决争议的方法和途径。

第十章  客户回访时效

第三十条  在豫各财产保险公司应向被保险人提供多渠道的理赔信息反馈服务，引导被保险人利用承保理赔信息自助查询系统了解理赔进展。

第三十一条  在豫各财产保险公司应建立客户回访制度，对出险客户回访量、回访类型、回访内容、问题处置流程、解决问题比率、回访统计分析与反馈、回访结果归档，回访质量监督考核办法等进行规范管理。

第三十二条  在豫各财产保险公司应建立客户回访台账或留存回访资料。回访可采用人工、短信、面访、书面等多种形式进行，内容至少应包括：“***先生（女士），您于*年*月*日的报案已处理完毕，赔款金额***元已于*月*日支付成功，请您查收。您对我公司本次理赔服务是否满意”等。回访应在赔款支付15个工作日内进行，除诉讼案件、零结案件外，赔款金额2000元以上的实行100%回访，赔款金额2000元以下的回访率不得低于90%。

对于一个保险年度内5次以上出险或赔付金额超过10万元的，鼓励保险机构对被保险人本人进行当面回访。

第十一章  应诉接访时效

第三十三条  在豫各财产保险公司应建立客户投诉处理机制，应向社会公布理赔投诉电话，建立客户投诉登记台帐，台帐内容至少应包括：投诉编号、投诉日期、投诉人及联系方式、涉及保单或赔案号、投诉原因、投诉具体内容、处理结果、答复客户日期等。

第三十四条  保险公司受理客户投诉后，应当区别情况，在下列时限内作出处理决定：

（一）对于事实清楚、争议情况简单的理赔服务投诉， 保险公司应当自受理之日起 10 日内作出处理决定；

（二）对于其它情形的理赔服务投诉， 保险公司应当自受理之日起 30 日内作出处理决定。情况复杂的，经本单位保险消费投诉处理工作责任人批准，可以延长处理期限，但延长期限不得超过 30 日，并告知投诉人延长期限的理由。

（三）保险公司自作出处理决定之日起 5 日内，应当将处理意见告知投诉人

第三十五条  对保险监管部门和行业协会按照规定转办的涉及理赔服务方面的信访事项，不得推诿、敷衍、拖延、弄虚作假，由公司分管领导负责并按照监管部门和行业协会要求报告受理情况和办理结果。

第十二章  附则

第三十六条  本规范自印发之日起执行。

第三十七条  本规范由河南省保险行业协会负责解释和修订。

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